Trên thực tế, hồ sơ SOAP là một công cụ được nhân viên y tế sử dụng để ghi lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và thông báo cho các nhân viên y tế khác, nếu cần. Đặc biệt, có một số phần phải được điền vào hồ sơ SOAP, đó là phần Chủ quan (S), Mục tiêu (O), Đánh giá (A) và Lập kế hoạch (P). Vì hồ sơ SOAP sau này sẽ được chuyển từ chuyên gia y tế này sang chuyên gia y tế khác, hãy đảm bảo rằng bạn sử dụng ngôn ngữ rõ ràng và dễ hiểu khi điền vào hồ sơ. Bằng cách cung cấp thông tin chính xác về chẩn đoán và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, chắc chắn bạn sẽ giúp bệnh nhân khám chữa bệnh tốt nhất!
Bươc chân
Phần 1/5: Điền phần Chủ quan
Bước 1. Hỏi các triệu chứng của bệnh nhân
Yêu cầu bệnh nhân chia sẻ những phàn nàn của họ để bạn có thể xác định các triệu chứng mà họ đang gặp phải. Khai thác thông tin về khiếu nại chính của bệnh nhân và ngay lập tức đưa nó lên đầu hồ sơ SOAP. Khiếu nại chính của bệnh nhân hoặc Khiếu nại chính (CC) có thể giúp các nhân viên y tế khác phân tích sơ lược về tình trạng của bệnh nhân được tóm tắt trong hồ sơ SOAP.
- Trong phần Chủ quan của ghi chú SOAP, bạn cần viết ra các triệu chứng khác nhau mà bệnh nhân đang gặp phải và tất cả các hình thức điều trị mà bệnh nhân đã thực hiện.
- Một số vấn đề y tế phổ biến mà bệnh nhân gặp phải là đau ngực, giảm cảm giác thèm ăn và khó thở.
- Nếu muốn, bạn cũng có thể hỏi đối tác hoặc người thân của bệnh nhân để biết thêm thông tin.
Mẹo:
Nếu bệnh nhân phàn nàn về một số triệu chứng cùng một lúc, hãy chú ý hơn đến triệu chứng có mô tả chi tiết nhất để xác định khiếu nại chính của họ.
Bước 2. Sử dụng từ viết tắt OLDCHARTS để nhận thông tin hữu ích từ bệnh nhân
Trong thế giới y tế quốc tế, OLDCHARTS là một hệ thống ghi nhớ được nhân viên y tế sử dụng để ghi nhớ những câu hỏi cần được hỏi của bệnh nhân. Sau khi hỏi những câu hỏi cốt lõi được tóm tắt trong OLDCHARTS, hãy ghi lại câu trả lời của bệnh nhân để hồ sơ SOAP có thể được quản lý tốt hơn. Cụ thể, OLDCHARTS là từ viết tắt của:
- Khởi phát: Lần đầu tiên bệnh nhân cảm thấy than phiền là khi nào?
- Vị trí: Đơn khiếu nại chính của bệnh nhân nằm ở đâu?
- Thời lượng: Bệnh nhân cảm thấy phàn nàn chính trong bao lâu?
- Đặc điểm: Bệnh nhân sẽ mô tả lời phàn nàn chính của mình như thế nào?
- Các yếu tố giảm nhẹ hoặc tăng nặng: Có những yếu tố nào cải thiện hoặc làm trầm trọng thêm phàn nàn chính của bệnh nhân không?
- Bức xạ: Sự phàn nàn chính của bệnh nhân chỉ xuất hiện tại một thời điểm hay chúng xảy ra không liên tục?
- Mô hình thời gian: Những lời phàn nàn chính có luôn xuất hiện vào những thời điểm cụ thể không?
- Mức độ nghiêm trọng: Trên thang điểm từ 1-10 (10 là mức tồi tệ nhất), thang điểm phàn nàn chính của bệnh nhân là gì?
Bước 3. Bao gồm tiền sử gia đình và / hoặc bệnh sử của bệnh nhân
Hỏi xem có tiền sử bệnh hoặc phẫu thuật trong gia đình bệnh nhân không. Nếu có, hãy bao gồm ngày chẩn đoán của bệnh nhân và / hoặc tên của bác sĩ đã thực hiện quy trình phẫu thuật. Sau đó, cũng xác định xem gia đình bệnh nhân có tình trạng tương tự hay không để xác nhận hoặc loại trừ khả năng có vấn đề di truyền.
Đảm bảo rằng bạn chỉ bao gồm những chi tiết quan trọng đối với bệnh nhân. Nói cách khác, không bao gồm tiền sử y tế gia đình chi tiết của bệnh nhân nếu thông tin không liên quan
Bước 4. Bao gồm tên và / hoặc loại thuốc bệnh nhân đang dùng
Hỏi xem có hay không các loại thuốc không kê đơn hoặc thuốc kê đơn đang được sử dụng để điều trị khiếu nại chính của họ. Nếu có, hãy ghi lại tên thuốc, liều lượng thuốc, cách dùng thuốc và tần suất dùng thuốc. Nếu bệnh nhân đang dùng nhiều loại thuốc, vui lòng ghi từng loại thuốc một.
Ví dụ, bạn có thể viết: Ibuprofen 200 mg uống mỗi 6 giờ trong 3 ngày
Phần 2/5: Điền Mục tiêu
Bước 1. Ghi lại các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân
Kiểm tra mạch, hô hấp và nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân, sau đó ghi kết quả vào hồ sơ SOAP. Nếu kết quả cao hơn hoặc thấp hơn giới hạn bình thường, hãy kiểm tra kỹ để đảm bảo kết quả thực sự chính xác. Hãy nhớ rằng, việc đo các dấu hiệu sinh tồn phải được thực hiện đúng phương pháp để các nhân viên y tế khác có thể hiểu ngay chỉ bằng một cái nhìn.
Phần Mục tiêu của bản ghi SOAP đề cập đến dữ liệu bạn đo lường và thu thập từ bệnh nhân
Bước 2. Viết ra các thông tin khác nhau mà bạn nhận được từ kết quả khám sức khỏe
Đặc biệt, hãy kiểm tra khu vực khiếu nại của bệnh nhân để bạn có thể ghi kết quả an toàn chi tiết vào hồ sơ SOAP. Thay vì viết ra các triệu chứng của bệnh nhân, hãy tìm kiếm các dấu hiệu khách quan thông qua quá trình khám sức khỏe. Cuối cùng, hãy quay lại để đảm bảo nội dung của các ghi chú SOAP của bạn thực sự rõ ràng và gọn gàng để không gây nhầm lẫn cho các nhân viên y tế khác khi đọc chúng.
Ví dụ: thay vì viết “đau bụng”, bạn có thể viết “đau ở vùng bụng dưới khi ấn vào vùng đó”
Mẹo:
Bạn nên ghi lại những quan sát của mình vào một tờ giấy riêng để nội dung của bản ghi SOAP được gọn gàng và quản lý tốt.
Bước 3. Liệt kê kết quả khám bệnh đặc biệt do bệnh nhân thực hiện
Mặc dù nó thực sự phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của khiếu nại, bạn có thể cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như chụp X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan). Nếu bệnh nhân trải qua các cuộc kiểm tra bổ sung, hãy đảm bảo kết quả được đưa vào hồ sơ SOAP vì nó có khả năng ảnh hưởng đến quá trình điều trị của họ sau này.
Đính kèm kết quả quét, cũng như ảnh và / hoặc dữ liệu khám bệnh từ phòng thí nghiệm để các nhân viên y tế khác cũng có thể xem được
Phần 3/5: Điền vào Phần Đánh giá
Bước 1. Ghi lại bất kỳ thay đổi nào về tình trạng bệnh của bệnh nhân
Nếu bệnh nhân đã tham khảo ý kiến của bạn, hoặc nếu họ đã gặp một chuyên gia y tế khác, rất có thể hồ sơ SOAP đã tồn tại để ghi lại bệnh sử của họ. Nhiệm vụ tiếp theo của bạn là xác định những thay đổi trong các khiếu nại y tế của bệnh nhân, sau đó ghi nhận tác động tiêu cực hoặc tích cực của các phương pháp điều trị trước đó của bệnh nhân.
Ví dụ, nếu bệnh nhân trước đó đã nhận được đơn thuốc kháng sinh, hãy lưu ý việc giảm sưng của bệnh nhân
Bước 2. Liệt kê các vấn đề y tế của bệnh nhân theo thứ tự có ý nghĩa
Nếu bệnh nhân có nhiều khiếu nại cùng một lúc, hãy cố gắng liệt kê chúng theo thứ tự mức độ nghiêm trọng, với khiếu nại nghiêm trọng nhất ở đầu danh sách. Nếu khó xác định vấn đề nghiêm trọng nhất, hãy thử hỏi bệnh nhân lời phàn nàn khiến bệnh nhân khó chịu nhất.
Bước 3. Liệt kê tất cả các chẩn đoán bạn đã thực hiện
Nếu bạn quản lý để tìm ra một chẩn đoán rõ ràng, ngay lập tức viết nó xuống dưới vấn đề của bệnh nhân. Nếu mỗi vấn đề có một nguyên nhân khác nhau, hãy liệt kê tất cả các nguyên nhân để tìm kiếm chẩn đoán tiềm năng nhất. Sau đó, đọc lại thông tin bạn đã liệt kê trong phần Chủ quan và Khách quan để ước tính nguyên nhân có thể xảy ra nhất.
Nếu bạn gặp khó khăn khi xác định nguyên nhân gốc rễ, hãy thử đưa ra các suy đoán logic dựa trên tất cả dữ liệu bạn đã tìm thấy
Mẹo:
Nếu có thể, hãy xác định một chẩn đoán bao gồm nhiều vấn đề cùng một lúc. Cũng liệt kê các tình trạng y tế khác nhau có thể tương tác với nhau.
Bước 4. Liệt kê các lý do đằng sau việc xác định từng chẩn đoán, tham khảo thông tin tóm tắt trong phần Chủ quan và Khách quan
Nếu bệnh nhân có nhiều chẩn đoán cùng một lúc, đừng quên ghi chú đặc biệt nếu bất kỳ chẩn đoán nào cảm thấy mâu thuẫn.
Luôn cung cấp mô tả về từng chẩn đoán để các chuyên gia y tế khác biết lý do đằng sau quyết định chọn một phương pháp điều trị cụ thể của bạn
Phần 4/5: Điền vào Phần Lập kế hoạch
Bước 1. Đưa thông tin về tất cả các hình thức khám mà bệnh nhân cần thực hiện
Đọc lại chẩn đoán bạn đã viết trong phần Đánh giá của hồ sơ SOAP và xác định xem có cần thiết phải làm thêm các xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán hay không. Đặc biệt, liệt kê tất cả các hình thức khám tương ứng với từng chẩn đoán theo thứ tự có ý nghĩa.
- Ví dụ, bạn có thể cần phải thực hiện thủ thuật chụp cắt lớp vi tính hoặc kiểm tra X-quang để xác định nguyên nhân cơ bản của vấn đề y tế.
- Bao gồm thông tin về các bước mà bệnh nhân cần thực hiện sau khi thực hiện một cuộc kiểm tra đặc biệt, cả nếu kết quả là dương tính hay tiêu cực.
Bước 2. Viết ra bất kỳ liệu pháp hoặc phương pháp điều trị nào mà bệnh nhân nên thử
Nếu bạn cảm thấy rằng bệnh nhân cần phục hồi chức năng, chẳng hạn như thông qua liệu pháp tinh thần hoặc vật lý trị liệu, đừng quên cung cấp thông tin này. Ngược lại, người bệnh chỉ cần dùng các loại thuốc do bác sĩ chỉ định thì chỉ cần nêu loại thuốc cần dùng cùng với liều lượng và thời gian điều trị.
Đôi khi, các thủ tục phẫu thuật cần được thực hiện nếu tình trạng của bệnh nhân đủ nghiêm trọng
Bước 3. Bao gồm giấy giới thiệu để được tư vấn với bác sĩ chuyên khoa, nếu cần thiết
Nếu loại điều trị hoặc phương pháp điều trị mà bệnh nhân cần không phù hợp với lĩnh vực hiểu biết của bạn, vui lòng gửi kèm giấy giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa mà bệnh nhân cần thăm khám. Đặc biệt, giới thiệu tên bác sĩ chuyên khoa phù hợp cho từng chẩn đoán, nếu chưa xác định được nguyên nhân cụ thể, để bệnh nhân biết phải đi khám ở đâu tiếp theo.
Phần 5/5: Thiết lập Định dạng Bản ghi SOAP
Bước 1. Liệt kê tuổi, giới tính và những phàn nàn của bệnh nhân vào đầu ghi chú
Ở đầu bản ghi SOAP, liệt kê tuổi và giới tính của bệnh nhân, sau đó là đơn khiếu nại y tế. Bằng cách này, các chuyên gia y tế khác chỉ cần xem hồ sơ của bạn một lần để xác định chẩn đoán y tế của bệnh nhân và điều trị có thể.
Ví dụ, bạn có thể viết, “Người phụ nữ 45 tuổi bị đau bụng dưới” để mở ghi chú SOAP
Bước 2. Đảm bảo thứ tự của nội dung trong bản ghi SOAP là chính xác
Điều này có nghĩa là tất cả thông tin bệnh nhân mà bạn nhận được phải được ghi lại theo định dạng Chủ quan-Khách quan-Đánh giá-Lập kế hoạch. Như vậy, các nhân viên y tế khác khi đọc ghi chú sẽ không bị lạc đường. Nếu bạn muốn, thay vì ghi chú ở dạng câu, bạn cũng có thể sử dụng gạch đầu dòng. Dù bạn sử dụng định dạng nào, hãy đảm bảo kết quả rõ ràng, ngắn gọn và dễ đọc.
Về cơ bản, không có quy tắc nào về định dạng hoặc độ dài của nội dung, miễn là thứ tự nội dung trong hồ sơ SOAP là Chủ quan-Khách quan-Đánh giá-Lập kế hoạch
Mẹo:
Đảm bảo rằng tất cả các từ viết tắt hoặc biệt ngữ y tế bạn sử dụng đều dễ hiểu đối với người đọc thuộc mọi tầng lớp xã hội.
Bước 3. Viết hoặc nhập ghi chú SOAP theo định dạng mà nơi làm việc của bạn yêu cầu
Hầu hết các phòng khám đã sử dụng hệ thống lưu trữ hồ sơ kỹ thuật số bằng các biểu mẫu trực tuyến để đơn giản hóa quá trình điền và phổ biến hồ sơ SOAP. Tuy nhiên, vẫn có một số nơi yêu cầu nhân viên phải tạo bản ghi SOAP theo cách thủ công. Đảm bảo rằng bạn luôn tuân theo định dạng mà nơi làm việc yêu cầu để quản lý kết quả dễ dàng hơn.
Lời khuyên
Trên thực tế, không có giới hạn dài hay ngắn trong việc viết ghi chú SOAP. Quan trọng nhất, ghi chú phải chứa tất cả các thông tin cần thiết và dễ đọc
Cảnh báo
- Sắp xếp tất cả các phần trong một bản ghi SOAP để giữ cho nó gọn gàng và dễ đọc. Bằng cách đó, người khác sẽ không bị nhầm lẫn khi đọc hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mà bạn tạo.
- Để người khác không bị nhầm lẫn khi đọc ghi chú SOAP của bạn, đừng sử dụng quá nhiều từ viết tắt hoặc từ viết tắt trong đó.
